| *Фамилия: | |
| *Имя: | |
| *Отчество: | |
| *Дата рождения: | |
| *Поток: | |
| *Класс (в 2009/10 учебном году): | |
| *Имеете ли право на внеконкурсное зачисление в ЛМШ. Если да, то на каком основании: | |
| *Имеете ли право на скидку при оплате путевки в ЛМШ. Если да, то на каком основании: | |
| *Область (республика): | |
| *Город (поселок, село): | |
| *Школа: | |
| Почтовый индекс: | |
| *Почтовый адрес: | |
| *Домашний телефон с кодом города (если отсутствует, вместо номера наберите слово "нет"): | |
| *Мобильный телефон (если отсутствует, вместо номера наберите слово "нет"): | |
| *Электронный адрес (если отсутствует, вместо адреса наберите слово "нет"): | |
| Претендуете ли на обучение в группе "Профи" (Только для учеников 7-10 кл. математического потока и 9-10 классов физического потока! ): | |
|
Сведения о родителях |
|
| Мать: | |
| Фамилия, имя, отчество: | |
| Место работы, должность: | |
| Контактная информация (телефоны рабочий и мобильный, электронный адрес): | |
|
| Отец: | |
| Фамилия, имя, отчество: | |
| Место работы, должность: | |
| Контактная информация (телефоны рабочий и мобильный, электронный адрес) | |
|
| Дополнительная информация на Ваше усмотрение: | |
| | |